Jūs dar neturite išsaugotų nuorodų

Šiuo metu galite užsisakyti šiuos sąvadus:

Paciento sutikimo forma

PATVIRTINTA ______ „_____________________“ 20__ m. ______ ___d. PACIENTO SUTIKIMAS 20____m. ________________ d. Aš,*__________________________________________________________________________, (paciento vardas, pavardė) savanoriškai atvykęs (-usi) į UAB ________________ (toliau – įstaiga) ambulatorinės sveikatos priežiūros arba į namus pagal iškvietimą atvykus sveikatos priežiūros specialistui patvirtinu, kad esu informuotas (-a) ir sutinku____________________ / nesutinku________________, kad įstaigos sveikatos priežiūros specialistas mane apžiūrėtų, įvertintų mano sveikatos būklę, paskirtų ir atliktų būtinas tyrimų ir gydymo procedūras, mano buvimo ar lankymosi šioje įstaigoje ar iškvietimo į namus metu. Sutinku_____________________________________ Nesutinku____________________________________, kad UAB _______________, kodas _____________, adresas _____________, tel. _____________, el. p. ________________, man būtų teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos. Pasirašydamas (-a) šį sutikimą patvirtinu, kad esu susipažinęs (-usi) su: - informacija apie įstaigoje teikiamų mokamų, iš dalies mokamų paslaugų kainas ir galimybes jomis pasinaudoti; - informacija apie nemokamas paslaugas ir galimybes jomis pasinaudoti; - informacija apie siuntimo į kitas sveikatos priežiūros įstaigas tvarką; - įstaigos vidaus tvarkos taisyklėmis; - informacija apie sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių specialistų profesinę kvalifikaciją, galimybę rinktis sveikatos priežiūros specialistą; - informacija apie paciento pareigą bendradarbiauti su sveikatos priežiūros paslaugas paskyrusiu ir (ar) teikiančiu sveikatos priežiūros specialistu, vykdyti jo paskyrimus ir nurodymus, pranešti apie bet kokius nukrypimus nuo paskyrimų; - su savo sveikatos būkle, ligos diagnoze, poliklinikoje taikomais gydymo ir tyrimo būdais, galimybe jais pasinaudoti, galima rizika, komplikacijomis, šalutiniu poveikiu, pasveikimo prognoze. Esu informuotas (-a), jog mano asmens duomenys yra saugomi įstaigoje, pagal patvirtintas asmens duomenų tvarkymo taisykles. Man yra pateikta informacija, jog esant reikalui galiu su savo duomenimis susipažinti, reikalauti ištaisyti neteisingus surinktus duomenis, neišsamius savo duomenis, reikalauti ištrinti neteisėtai tvarkomus duomenis arba apriboti jų tvarkymą; nesutikti su duomenų tvarkymu; reikalauti duomenų perkeliamumo; pateikti skundą Valstybinei duomenų apsaugos inspekcijai. Sutinku_____________________________________ Nesutinku ___________________________________, kad apie mano sveikatos būklę, diagnozę, prognozes, gydymo eigą ir kitą asmeninio pobūdžio informacija, suteikta teikiant paslaugas, būtų teikiama šiems asmenims: (nurodyti asmens vardą, pavardę): _____________________________________________________________________________________ Sutinku_______________________________________ Nesutinku_____________________________________, jog mane tenkina įstaigos specialistų kvalifikacija ir tyrimų bei gydymo metodikos. Taip pat suprantu dėl mano kaltės nebaigto ar tik iš dalies baigto gydymo pasekmes. Į visus savo pateiktus klausimus gavau išsamius atsakymus. Man yra žinoma, jog prieš pradedant invazines ir (ar) intervencines procedūras, man pasirašytinai bus paaiškinta apie šių procedūrų pobūdį ir tikslus. Man yra žinoma įstaigoje taikoma atsiskaitymo už suteiktas paslaugas tvarka ir sutinku laiku bei tinkamai atsiskaityti. Šis sutikimas galioja ______________________________ Esu informuotas (-a), kad bet kuriuo metu galiu atsisakyti savo pasirašyto sutikimo, prisiimdamas (-a) atsakomybę už galimus savo sveikatos būklės pokyčius. Pacientas (ar jo atstovas) _____________________________________________________________ (vardas, pavardė, parašas) *Jei sutikimą pasirašo paciento atstovas apie tai turi būti atitinkamai pažymėta.